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近期有兩則消息與保溫材料火災(zāi)有關(guān)。第一是兩天前齊魯天和惠世制藥有限公司火災(zāi)，一場簡單的電焊火焰，轉(zhuǎn)為致命的火災(zāi)事故，導(dǎo)致10人死亡，12人受傷。第二是公布的調(diào)查報告，3月13日泰州江蘇天和食品有限公司在冷庫改建過程中，發(fā)生電焊火花引燃保溫材料的火災(zāi)事故，造成9人死亡，18人受傷。由此讓我想到了1993年的唐山林西百貨公司大火（81死）、1996年的香港嘉利大火（41死）、1999年的洛陽東都大火（309死）、2010年的上海高層建筑大火（58死）。這些災(zāi)難都有幾個共同的特征：

 

1.電焊過程，人為失火；

2.保溫材料，危險已知；

3.有人在場，應(yīng)急不當；

4.煙氣中毒，自救不力。

專業(yè)工作者如何看待這些事故？這四個問題的背后專業(yè)方向分別是：火災(zāi)動力學(xué)中的熱薄型材料容易點火的問題、阻燃材料的煙氣毒性增加問題、問責(zé)制導(dǎo)致的人群錯誤響應(yīng)問題、火場毒性學(xué)中的氰化氫中毒急救問題。由于這些內(nèi)容注消考試不考，所以都被排斥在外（其實是國內(nèi)注冊消防工程師考試不敢碰太消防、太工程的內(nèi)容，這是題外話），這是事故無法控制的根本性原因。

 

我粗略估計一下，30年來，國內(nèi)重大事故除了上面的5次，起碼還有10次以上，而這是在美國不可能發(fā)生的事故。那么，為什么這種簡單的事故會再三發(fā)生？為什么我們社會面對這種簡單的事故，束手無策？這里我來琢磨分析一下原因。

 

第一，當然是舍不得聚氨酯材料的低成本特征。當社會處于較低的發(fā)展階段，為了節(jié)省成本，總有權(quán)宜辦法繞過消防標準，給廉價材料開綠燈。因為消防標準不是從下向上制定的，所以符合標準的要求難以得到廣泛的認同，存在各種權(quán)宜作法，是導(dǎo)致災(zāi)情的重要出發(fā)點。

 

第二，社會缺乏合理的認證制度，如注冊消防工程師（CFPE）和注冊消防技術(shù)員（CFPS）。人人都知道拿一本證書可以掛靠，可是證書帶來的責(zé)任和義務(wù)，往往沒有深入人心。美國火場對這些注冊專業(yè)人員有連坐制度，如果你看到危險沒有報過，雖然你與項目無關(guān)，仍然有可能成為被告，存在被人索賠的理由。當然，專業(yè)工作者可以像西安奔馳的4S店一樣逃避責(zé)任，但這樣做，認證的目的何在？只看到好處，不進行監(jiān)督，只給權(quán)力，不管權(quán)力，是認證制度的最大弊端。

第三，真相調(diào)查不清楚。看調(diào)查報告，最重要的信息是時間線，也就是所有相關(guān)各方在火災(zāi)前后干了些什么。如果時間線沒有偽造，真相是很清楚的，誰的責(zé)任是很清楚的?？墒俏覀兊恼{(diào)查報告不重視時間線，故意漏掉某些單位的敏感信息，讓事故責(zé)任模模糊糊起來，這是有意（蓄意）或無意（不懂）造成的結(jié)果，很難從中讀出有效的信息。

 

第四，“有圖有真相”?，F(xiàn)在的報告都是文字說明，“指鹿為馬”太嚴重。讀者不是傻瓜，可是調(diào)查報告把讀者當作傻瓜，一口咬定誰的責(zé)任，讓我們專業(yè)工作者也無法琢磨，這是制度性的問題。我們看報告，需要看建筑的特殊性、火災(zāi)蔓延的特殊性和人群響應(yīng)的特殊性。多年以來，我只看到《南昌唱天下俱樂部火災(zāi)的調(diào)查報告》對火災(zāi)的發(fā)展經(jīng)過和傷亡經(jīng)過有過一點描述，其他報告都是一筆帶過，缺乏對火與人的專注，缺乏專業(yè)素養(yǎng)。

 

第五，問責(zé)制太可怕。對當事人的問責(zé)部分，有可能占據(jù)調(diào)查報告的50%。這些對事故責(zé)任的認定，在沒有搞清楚火災(zāi)蔓延過程、死亡原因、救援過程的前提下，是指鹿為馬、胡編亂造的，目的只有一個，讓某些人頂過，即尋找替罪羊，所以很難從中獲得有益的教訓(xùn)。國內(nèi)真相最多、事實最公開的事故是克拉瑪依友誼館大火（有10+篇以上公開的文獻），其他的事故都是一份報告解決所有的教訓(xùn)和經(jīng)驗問題，或者不公開，所以很難在專業(yè)工作者人群中產(chǎn)生影響。不要看火場傷亡多少，損失幾何，專業(yè)工作者只看火場的火災(zāi)動力學(xué)特征和人群行為學(xué)特征，無論分析報告篇幅有多長，如果達不到提煉出火災(zāi)特征或人群特征的水平，都是不合格的調(diào)查報告。

 

第六，經(jīng)驗和教訓(xùn)缺乏合理的交流平臺。反正都是問責(zé)制，說了也是白說。認證制度的最核心是保證專業(yè)工作者的知識和能力與時俱進，這一點（終身教育和繼續(xù)教育），我國還沒有學(xué)到。所以職業(yè)消防制度的靈魂，是為了提供更好的消防服務(wù)，這一點在國內(nèi)很少有共識。消防服務(wù)的質(zhì)量，被“消防不能收費”給耽誤了。廉價服務(wù)的背后，是廉價的知識和技能。